大家都知道,放射治疗是恶性肿瘤的三大治疗手段,说起疾病需要放射治疗,人们总会把它和恶性肿瘤联系在一起。其实,70多种良性疾病,给予放射治疗也会获得意想不到的的疗效。 之前,一位患者,高高兴兴的告诉我,他现在的饭量很好,精神气特别足,回想半年前,他在儿子的搀扶下,来我科,原来他7、8年前患肝巨大血管瘤,普外科给予手术,恢复的一直不错,最近觉得腹胀,食欲减退,来院复查,现在血管瘤又长大了,外科认为患者再次手术风险太大,建议来我科治疗。详细了解病情后,和科里同事一起讨论,建议他接受放射治疗。因为放射线可使血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化,并使毛细血管阻塞;导致肝血管瘤萎缩;只要设计好照射野和照射剂量,患者大多可以耐受,风险相对较小,效果显著。经过了一段时间放射治疗后,这位患者腹部症状明显减轻,之后顺利出院。在平常的诊疗中,每年都有不少良性疾病患者通过放射治疗得到康复。 在临床工作中,良性病放射治疗已经有百余年的历史,而且在近几年来又受到临床放射治疗专家及临床医学专家的重视。ESRTO的调查问卷显示,放射治疗的常见病有28种,适合于放射治疗的良性病约70余种。随着放射治疗设备及技术的日益提高和完善,在良性病治疗方面,精确控制照射剂量、照射范围、照射时间、正常组织保护等技术已经到了较高的水平。在美国有良性疾病的放射治疗委员会指导,纳入放射治疗的治疗范围的常见疾病如Graves眼病、皮肤瘢痕瘤、脾大、脾功能亢进、腱鞘炎、肩周炎、骨关节炎、血管瘤、寻常疣、鸡眼、甲下疣、、头癣、须疮、多毛症、腮腺瘘、胰腺瘘、腋臭、色汗症、银屑病、神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱炎、色素绒毛性沉着性关节滑膜炎、异位骨化、嗜酸细胞肉芽肿、淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿,难治性特发性血小板减少性紫癜以及自身免疫性疾病(类风湿性关节炎、红斑狼疮)等。 同时,良性疾病放射治疗也要慎重,需要严格控制适应证,治疗前应充分考虑放射线的质量、总剂量、治疗时间、发生危险的基本因素。注意保护好周围的正常组织,避免重要器官发生晚期损伤。对婴幼儿及儿童须慎重评价治疗的利益及危险,除非必要,不予放疗。并与其他治疗方法进行全面比较,准确分析利弊, 充分发挥放射线的治疗作用,并使毒副作用降到最低限度。一般在手术及药物难以凑效的情况下,才考虑进行放射治疗。
一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象。1.第一诊断为食管癌(ICD-10:C15伴Z51.0,Z51.0伴Z85.001)。2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。3.不可切除的T4期肿瘤。4.需要术前/术后放射治疗。5.姑息性放疗。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)等。1.临床症状:进食哽咽、异物感;进行性吞咽困难;逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查:食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。3.病理学诊断明确(组织病理学、细胞病理学)。(三)放射治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)等,实施规范化放射治疗:1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例,根据患者的身体条件,可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。2.颈部食管癌,T1b分期及以上,可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌,可选择术前放化同步治疗。4. T3期以上或淋巴结阳性的,可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例,应接受术后放疗。6.IV期病例,可考虑局部姑息性放疗。(四)临床路径标准住院日为≤55天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:1. C15伴Z51.0,Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)放射治疗前准备。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)感染性疾病筛查、肝功能、肾功能;(3)食管造影;(4)胸部增强CT扫描。2.根据患者情况,可选检查项目:(1)心电图、肺功能、超声心动图;(2)凝血功能、肿瘤标志物;(3)食管腔内超声检查;(4)颅脑MRI检查;(5)全身骨显像。(七)放射治疗方案。1.靶区的确定:CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查,均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。2.放射治疗计划:推荐使用CT模拟定位和三维计划系统,应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。3.放射治疗剂量:术前放疗,总剂量40Gy、常规分割;同期放化疗,总剂量50.4-60Gy、常规分割;单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。4.脏器保护:为了减少术后肺并发症(比如有症状的肺炎),术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。一般情况下,肝脏应保证60%体积受照低于30Gy,肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy,脊髓剂量应低于45Gy,心脏应保证1/3体积低于50Gy,并且尽量降低左心室剂量。5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。(八)治疗中的检查和其他治疗。1.至少每周一次体格检查。2.每周复查血常规。3.密切观察病情,针对急性毒性反应,给予必要的治疗,避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。4.监测体重及能量摄入,如果热量摄入不足(<1500千卡/日),则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗,可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。5.治疗中根据病情复查影像学检查,酌情对治疗计划进行调整或重新定位。(九)治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影,必要时可行内窥镜检查。(十)出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。(十一)参考费用标准。1.二维外照射治疗:1.5-2.0万元。2.三维适形放射治疗:4-7万元。二、食管癌放射治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15伴Z51.0,Z51.0伴Z85.001)的患者。患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤55 天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 交待病情□ 书写病历□ 开具检查化验申请□ 初步诊断□ 上级医师查房和评估□ 完成放疗前检查、准备□ 根据病理结果影像资料等,结合患者的基础疾病和综合治疗方案,行放疗前讨论,确定放疗方案□ 完成必要的相关科室会诊□ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□ 签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项□ 放疗定位,定位后CT扫描或直接行模拟定位CT,或模拟机定位□ 医师勾画靶区□ 物理师初步制定计划□ 医师评估并确认计划□ 模拟机及加速器计划确认和核对□ 住院医师完成必要病程记录□ 上级医师查房□ 向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱:□ 放疗科□ 1-3级护理常规□ 饮食:◎普食◎糖尿病饮食◎其它 临时医嘱:□ 血、尿、便常规□ 肝肾功能□ 食道钡餐造影□ 胸部增强CT□ 根据病情:骨ECT 、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描□ 其它 长期医嘱:□ 患者既往基础用药□ 抗菌药物(必要时)□ 其他医嘱临时医嘱:□ 其它特殊医嘱主要护理工作□ 入院介绍□ 入院评估□ 指导患者进行相关辅助检查□ 放疗前准备□ 放疗前宣教(正常组织保护等)□ 心理护理□ 观察患者病情变化□ 定时巡视病房病情变异记录□有,原因:1.2.□有,原因:1.2.□有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第4-53天(放疗过程)住院第53-54天(出院日)主要诊疗工作□ 放疗开始□ 上级医师查房,注意病情变化□ 住院医师完成常规病历书写□ 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度□ 上级医师查房,对放疗区域不良反应等进行评估,明确是否能出院□ 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,后续治疗方案及用药方案□ 完善出院前检查重点医嘱长期医嘱:□ 患者既往基础用药□ 抗菌药物(必要时)□ 其他医嘱临时医嘱:□ 同期化疗□ 正常组织放疗保护剂□ 针对放疗急性反应的对症处理药物□ 复查影像学检查□ 调整治疗计划/重新定位□ 其它特殊医嘱长期医嘱:□ 患者既往基础用药□ 抗菌药物(必要时)□ 其他医嘱临时医嘱:□ 血常规、肝肾功能□ 胸部CT检查□ 出院医嘱□ 出院带药主要护理工作□ 观察患者病情变化□ 定时巡视病房□ 指导患者放疗结束后注意事项□ 出院指导□ 协助办理出院手续病情变异记录□有,原因:1.2.□有,原因:1.2.护士签名医师签名
直肠癌的放疗适应证 一期:一般不做放疗如果有a,术后病理分期为T2期 b,肿瘤最大径大于4cm c,肿瘤占肠周大于1/3 d,低分化腺癌 e,神经侵犯或脉管癌栓 f,切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm做同步放化疗二期: 术前术后同步放化疗三期、四期:书签同步放化疗,争取手术
食管癌单病种诊疗规范一、检查项目1.常规检查项目1.1 三大常规:血常规(包括血型、出凝血时间)、尿常规、大便常规+查虫卵。1.2 血液生化检查:肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。1.3 血清学检查:肝炎十项、Anti-HIV。1.4 肿瘤标志物检查:CEA、SCC、TGSF。1.5 ECG1.6 影像学检查:(1)胸正侧位片+食管吞钡:定位、分型及了解肺门、纵隔淋巴结有无转移;(2)钡灌肠检查(需行结肠代食管时了解结肠有无病变);(3)腹部B超:了解肝有无占位性病变,了解肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结情况;(4)胸部CT:了解纵隔淋巴结转移情况,病灶外侵情况,以提供分期依据。术前放疗及单纯放疗患者必须做该项检查。1.7 食管内窥镜检查+活检:定位、定性,了解有无多中心癌。食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。1.8 食管脱落细胞学检查:适用于早期病例筛选和因心肺功能不全,不适宜行食管内窥镜检查者。1.9 肺功能检查、血气分析(术前检查)。2.参考检查项目2.1 胃肠钡餐:适用于胸下段食管癌或有胃病史者。2.2 上腹部CT、颈部CT、MRI:进一步确认这些部位的转移灶。2.3 全身骨ECT:适用于疑有骨转移者。2.4 胸腔镜检查:对疑有肺或胸膜转移者,必要时采用该项检查并活检。2.5 细胞免疫及体液免疫功能检测:T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C42.6 锁骨上淋巴结穿刺或活检:适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明者。2.7 颈段及胸上段食管癌行支气管内窥镜检查:了解气道受侵情况。2.8 预后指标检查:肿瘤DNA含量测定、PCNA(增殖细胞核抗原)表达、p53功能测定、核仁旁小体检测、95CF(肿瘤特异性生长因子)、CEA。二、食管癌的分段及分期1.食管癌的病变部位分段标准(UICC,1997):颈段:自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面,距上门齿约18cm。胸段分上、中、下三段:胸上段:自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面,距上门齿约24cxn。胸中段:自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半,其下界约距上门齿32cm。胸下段:自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半,其下界约距上门齿40cm。胸下段亦包括食管腹段。跨段病变应以病变中点归段,如上下段长度相等,则归上面一段。2.食管癌的TNM国际分期(UICC,1997)1)原发肿瘤(T)分期Tx 原发肿瘤不能评估To 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及外膜T4 肿瘤侵及邻近结构(器官)2)区域淋巴结(N)分期Nx 区域淋巴结不能评估No 无区域淋巴结转移NI 有区域淋巴结转移食管癌的区域淋巴结定义:颈段食管癌:颈部淋巴结,包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结,不包括腹腔动脉旁淋巴。3)远处转移(M)分期Mx 远处转移不能评估M0 无远处转移M1 有远处转移食管癌远处转移的进一步定义:胸下段食管癌:M1a 腹腔淋巴结转移M1b 其他远处转移胸上段食管癌:MIa 颈部淋巴结转移M1b 其他远处转移胸中段食管癌:MIa 不适用M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移食管癌TNM分期标准:Stage0 Tis N0 M0StageI T1 N0 M0StageIIA T2 N0 M0T3 N0 M0StageIIB T1 N1 M0T2 N1 M0StageIII T3 N1 M0T4 AnyN M0StageⅣ AnyT AnyN M1StageⅣA AnyT AnyN M1aStageⅣB AnyT AnyN M1b三、诊断规范1.对外科治疗后的食管癌的诊断,应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床病理分期。如:胸中段食管鳞癌pT3N1M0(Ⅲ期)。2.非手术治疗的食管癌诊断:应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床分期。如:胸上段食管鳞癌cT3NoM0(ⅡA期)。四、食管癌的治疗原则(一)颈段食管癌 放疗或以放疗为主的综合治疗,手术仅限于放疗失败者。上颈段食管癌行全喉全食管切除,咽胃吻合术;下颈段食管癌行全食管切除,咽胃吻合术。(二)胸段食管癌1.手术治疗:适用于Tis、工、ⅡA、ⅡB期、部分Ⅲ期患者。食管癌术式包括:1.1 胸下段食管癌 部分食管切除,食管胃吻合术,清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结,吻合口位于主动脉弓上(Sweet术式)或胸顶(Lewis Santy术式)1.2 胸中、上段食管癌食管次全切除,食管胃颈部吻合术,清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结。注:1.术中探查病灶无法切除者:应尽可能姑息切除或施行旁路手术,有肿瘤残留者应作金属夹标记。2.重建的器官只有胃不能被采用时,才考虑用结肠或空肠。3.非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小且呼吸功能欠佳者。4.淋巴结清扫范围:一野(腹区):下界—胰腺上缘上界—膈裂孔左界—脾门右界—肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后界—胃左动脉旁淋巴结并腹腔动脉旁淋巴结二野(胸区):胸下段食管癌:常规淋巴结清扫术:包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋巴结。胸中、上段食管癌:扩大淋巴结清扫术:常规淋巴结清扫术+右胸顶淋巴结、喉返神经淋巴结、气管旁淋巴结。附:食管癌术后标本的解剖术中确定病变部位,从病变对侧剪开食管,测量病变大小、长度,记述大体类型及外侵情况,分别摘取各站淋巴结(参照食管癌淋巴结分站名称)编号,固定送病理检查。两野淋巴结清扫手术质量控制指标:食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数应不少于15个,同时必须至少行腹腔动脉旁淋巴结活检。2.放射治疗2.1 放疗指征:2.1.1 根治性放疗适应征:(1)病人一般情况中等以上,KJ5评分70分以上。(2)TNM分期(UICC分期):工、ⅡA、ⅡB期不能耐受手术患者(3)无声带麻痹。(4)无放疗禁忌症。2.1.2 姑息性放疗适应症(1)一般情况较差。(2)TNM分期(UICC分期):Ⅲ期无手术适应征者、ⅣA期。(3)食管穿孔或有穿孔倾向者,经化疗改善或放置膜支架者。(4)有声带麻痹者。2.1.3 禁忌症(1)严重恶液质者。(2)明显先兆穿孔者或食管瘘者。(3)远处转移(对症治疗者除外)。(4)严重的心肺、肝肾疾病。2.2 放射方法2.2.1 外照射方法:放射源的选择:钴机产生的r线及加速器产生的x线(6-8MV),照射深度10cm以上者可采用15MV光子线照射。体位固定:(1)颈段、胸上段可采用与患者相适应的泡沫枕固定,仰卧位。(2)胸中、下段患者仰卧位,体两侧标明激光定位标志便于重复体位。设野方法:用CT在病变部位选上、中、下截面(或更多截面),设定照射靶区(原发灶、侵犯的淋巴结、亚临床病灶)及需要保护器官,运用TPS计算拟定最佳计划,用模拟机按TPS作出的图上所示射野,入射角度等条件进行核实,制定放疗计划,并在治疗机上核对射野后进行治疗。设野要求:(1)脊髓受照剂量不超过40GY/20次/4—6周。(2)尽可能避免肺受量过高。照射范围:(1)射野长度包括亚临床灶上下3CM,宽度左右lCM,3D-TPS设定靶区时包括亚临床灶前后1CM。(2)颈段及胸上段行根治性放疗者,应作双锁上预防照射。照射野数:(1)颈段采用两前倾野照射,加以楔形滤板使剂量均匀。(2)胸中、上、下段三野照射(前正中野,背部两倾斜野)。照射剂量及时间:(1)常规根治性放疗肿瘤量力60—70GY/30—35次/6-7周(不作剂量校正)。(2)常规姑息性放疗肿瘤量为50—60CY/25—30次/5-6周(不作剂量校正),姑息效果好者可照射至根治量。(3)常规双锁上照射预防量为45—50GY/4—5周。(4)后程加速超分割:常规照射至30—40GY/3—4周,改Bid照射,1.5GY/次,相隔6小时以上,肿瘤量达60—67GY/5—6周。放疔中处理:(1)照射至20GY、40GY、60GY分别作食管吞钡检查。(2)照射至30—40GY后,重新在模拟机下核实原放疗计划,发现射野偏移超过1.5CM,则重新设计,再继续后半段治疗,(3)每周查血常规。(4)对症处理外照射期间的急性反应及其它合并症(包括消炎、止痛、保护剂),按要求每周记录一次。2.2.2腔内照射:(1)根治性外照射60GY,/6周后,间隔2—3周行腔内治疗。高剂量率时每次5GY,2次共10GY。(2)姑息性治疗:外照射一定量后(40GY)再作腔内治疗,高剂量率10~15GY/2—3次。预期生存期短(小于3个月),恶性梗阻者可不加外照射。(3)复发二程放疗,外照射30—40GY后加腔内照射不超过20GY/4次。2.2.3 放热疗:常规分割照射TD60-70GY/6—7周,放疗期间用RF-8射频机热疗一次,每次50分钟,置腔内热电偶测温器作腔内测温,加热功率尽可能使腔内温度在42-45度间,热疗次数达3-6次。3.综合治疗3.1 术前放疗:常规法:40-50GY/4—5周,结束后2-4周手术。3.2 术前放化疗:临床分期Ⅲ期潜在可能切除患者。化疗方案: 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5每3—4周重复,2疗程在放疗期间同时进行,放疗剂量40-50GY/4—5周,三野照射,放疗后2—4周手术。3.3 术后放疗:3.3.1 预防性放疗:射野包括纵隔、双侧锁骨上区50GY/5周。3.3.2 肿瘤残留及残端癌浸润者,设局部侵犯野,照射剂量60—70CY/6—7周。3.3.3 探查术后不能切除者,按常规照射。3.4 术后放化疗方案术后三周同时开始放化疗。3.4.l 预防性放化疗,放疗方案同3.3.I。化疗方案: 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5每3—4周重复,6疗程,与放疗同时。3.4.2 术后肿瘤残留及残端癌浸润者、术前已行放化疗者,续行术后同时放化疗,放射方案同3.3.2,剂量应追加至70GY,同时再化疗4疗程,化疗方案同上。4.晚期不能切除、术后复发、远处转移病人的姑息性化疗化疗方案:(1) 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5每3—4周重复(2)卡铂 300mg/m2 i.v.d d1VDS 20n mg/m2 i.v d1、5平阳霉素8mg i.m d1、3、5每4周重复5.食管腔内置管术:为姑息治疗手段,适用于吞;咽困难、食管呼吸道瘘者。五、食管癌治疗后的随访(一)随访内容:1.肿瘤的复发、发展、转移,再发癌的发现。2.外科治疗的后遗症及并发症:吻合口狭窄、胃食管返流、胃排空障碍、倾倒综合征等。3.放疗后遗症及并发症:放疗后食管狭窄、纵隔硬化、放射性脊髓炎、放射性肺炎及心包炎。4.治疗后的生活质量评价。(二)随访时间及项目治疗后每2—4月采用X光和/或内窥镜检查(或食管拉网脱落细胞学检查),选择性应用诊断中的检查方法”,直到两年;以后每6月一次达5年。同时详细记录症状学及治疗措施。
在确诊恶性肿瘤骨转移,采用的检查手段是:1、放射性核素骨显像(ECT),如果(—),无症状的观察,定期复诊,有症状的,作X线平片或MR或CT,如无病病变,观察并定期复诊;如果(+),作X线平片或MR或CT检查,如无病变,观察并定期复诊;如确诊,全面检查评估身体状况,进行治疗。
原文地址:《2010NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者:wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol,February 2010,Vol. 37,No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋 罗祥美作者单位: 510120 广州,中山大学附属第二医院(林仲秋);云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科(罗祥美)编者按:《NCCN(National Comprehensive Cancer Network)肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南,是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南,该指南每年均更新。最近,NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态,我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。2010 年 1 月,NCCN(National Comprehensive Cancer Net-work) 公布了 《2010 宫颈癌临床实践指南》,2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订, 基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解,有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期(≤4 cm)宫颈癌的治疗,2008 指南推荐行“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南更改为 “根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”, 也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期(≤4 cm)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008 指南限定在 “病灶≤2 cm, ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”,行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。3. 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐 “宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。4. 对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发” 时,2009 指南改成 “对可切除的病灶, 建议行手术切除”, 之后再行 “肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。5. 将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶, 建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期化疗或化疗,之后随访观察。6. 在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。 在可能的一线单药化疗中,增加了吉西他滨。 在二线化疗中,增加了贝伐单抗,脂质体阿霉素,培美曲塞(力比泰)。综上,2009 指南主要更新有:①也是最大的更新,是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2 cm 扩大到所有的ⅠB1 期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如,按照原手术习惯,根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2 主韧带和 1/2 的宫骶韧带,如果肿瘤病灶接近 4 cm,显然,这个切除范围是不够的, 必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带,才能减少术后肿瘤复发。 如果要切除这么大的范围,经阴道手术比较困难, 经腹手术则易达到这个切除范围。 ②对ⅠB2 期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样,2009 版建议选择性地做,这样比较符合临床实际情况,毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多, 常规取样临床意义不大,但却增加了手术风险,特别是基层医院手术的风险。 当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时, 再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。 ③对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除,对能切除的局部复发病灶,或者虽是远处转移但病灶可以切除者,推荐先切除病灶,然后再进行放化疗。《2010 宫颈癌临床实践指南》更新内容1. 在ⅠB2 期和ⅡA2 期宫颈癌首次治疗方法有 3 个选择,其中有 2 个涉及到“盆腔放疗+含顺铂的同步化疗”,2010版新增角注“c”,说明含顺铂的同步化疗是指“采用顺铂单药或顺铂加氟尿嘧啶方案”。2. 复发或转移性宫颈癌一线联合化疗方案:“顺铂/紫杉醇”的推荐级别由 2A 类改为 1 类。3. 复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案:明确指出单药治疗首选“顺铂”。4. 吉西他滨和托泊替康被从“复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案”中去除,改列于“二线方案”中。2010 版指南主要的改动是明确一些化疗药物和化疗方案,对治疗原则,手术或放疗等治疗方法基本无改动。《2010 宫颈癌临床实践指南》的主要内容一、分期宫颈癌的分期仍然根据临床评估, 仍然采用国际妇产科联盟(the International Federation of Gynecology and Obstet-rics,FIGO)的临床分期。 淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。 但有些专家认为:ⅠA1 期出现 LVSI,应按ⅠB1 治疗。二、治疗ⅠA1 期的首次治疗:无淋巴血管腔隙浸润者,采用筋膜外子宫切除术;有淋巴血管腔隙浸润者,采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除;有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察。ⅠA2 期的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;或②近距离放疗+盆腔放疗(A 点剂量:75~80 Gy)。 要求保留生育功能者,采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。ⅠB1 和ⅡA 期(≤4 cm)的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,或②盆腔放疗+近距离放疗(A 点剂量:80~85 Gy)。 要求保留生育功能者,ⅠB1 期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 未绝经<45 岁的早期宫颈癌可保留卵巢。ⅠB2 期和ⅡA 期(>4 cm)的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样;或②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量≥85 Gy);或③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量 75~80 Gy)+辅助性子宫切除术。以上病例若选择了手术治疗, 应根据术后病理检查结果决定是否需要补充治疗,若淋巴结阴性,可选择观察或当原发肿瘤大、有深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时,补充盆腔放疗±顺铂同期化疗。 若淋巴结阳性,术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性)。主动脉旁淋巴结阳性者,先做 CT/正电子发射计算机断层扫描(Positronemission tomography,PET),无其他远处转移者,采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗;有远处转移者,先在可疑处活检,活检阴性者采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗; 活检阳性者则采用全身治疗/个体化放疗。ⅡB,ⅢA,ⅢB 和ⅣA 的处理:可选择先进行手术分期或先进行影像学评估。①选择手术分期者,进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术,若淋巴结阴性,采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;若淋巴结阳性,为盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者: 行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;发现主动脉旁淋巴结阳性者,先进行影像学检查,无其他远处转移者, 行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;有远处转移者,先在可疑处活检,活检阴性者行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,活检阳性者行全身治疗/个体化放疗。 ②选择影像学检查者,若无发现淋巴结转移,行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者,行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗;也可进行腹膜后淋巴结切除术;当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗,主动脉旁淋巴结阳性者,行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。 盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结均阳性者,考虑行腹膜后淋巴结切除,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,有远处转移者,在可疑处活检,然后进行全身治疗/个体化放疗。单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌的处理:ⅠA1 期无淋巴血管腔隙浸润可随访监测; ⅠA1 期有淋巴血管腔隙浸润或≥ⅠA2 期者,先进行全身评估。 若切缘阴性/影像学阴性,可选择盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗或宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,术后淋巴结阴性者,可观察或当原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时, 术后补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。当有盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性时,术后补充盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性 )。切缘阳性者,若影像学检查淋巴结阴性,行盆腔放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性 ),主动脉旁淋巴结阳性者,加主动脉旁放疗。当影像学发现淋巴结阳性时,可切除淋巴结后行盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性)。局部复发的治疗:先前无放疗或先前放疗外部位复发:建议先对可切除的病灶行手术切除, 再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗, 再复发者行化疗+支持治疗和实验性治疗;先前放疗后中心性复发, 行盆腔脏器去除术±术中放疗;病灶<2 cm 可行根治性子宫切除术或近距离放疗; 非中心性复发者,行盆腔脏器去除术或+术中放疗或肿瘤定向放疗±化疗或化疗或支持治疗或临床试验。远处转移的治疗:多病灶或无法切除者,采用以铂为基础的联合化疗或支持治疗;有可切除病灶,建议切除病灶±术中放疗或盆腔放疗+同期化疗或化疗,然后随访观察。宫颈癌的化疗: 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用,对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者,强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物,对复发或转移推荐作为一线化疗药物。 卡铂、托泊替康和紫杉醇也有效,且不良反应可以耐受。托泊替康的毒性比卡铂或紫杉醇大。复发或转移的一线联合治疗方案有卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替肯、顺铂/吉西他滨;可供选择的一线单药有:顺铂、卡铂、紫杉醇、托泊替康、吉西他滨。二线治疗药物有多烯紫杉醇、异环磷酰胺、长春瑞滨、伊立替康、比柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶、贝伐单抗、脂质体阿霉素、培美曲塞(力比泰)。 同期化放疗即对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后,目前接受的方案有:顺铂周疗或顺铂+氟尿嘧啶(每 3~4 周)方案,单独用氟尿嘧啶不是一个理想方案。人乳头瘤病毒(HPV)疫苗:Gardasil 疫苗目前批准在 9~26 岁女性中使用;性交前给予疫苗才是最有效的预防。 11~12岁女性应该接受常规 HPV 疫苗接种; 不推荐用于≥26 岁女性。接 种过 HPV 疫苗的妇女,仍必须接受常规的 PaP Test 和其他合适的宫颈筛查。(收稿日期:2010-01-26)
调强适形放射治疗简介 放射治疗是目前治疗肿瘤的三大法宝之一,据统计60%~80%的肿瘤病人需要放疗,在现有治疗手段下,约45%的癌症病人被治愈,其中手术治愈22%,放疗治愈18%,放射治疗效果仅次于手术治疗,随着放疗技术的飞速发展,放射治疗效果越来越好,特别是调强适形放射治疗新技术的临床应用,给肿瘤患者带来了福音。上海东方医院放疗科秦庆亮调强适形放射治疗是在三维适形放疗基础上演变而来的,特点是照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致,射野内诸点的剂量能按要求调整,所以照射剂量分布也与靶区一致,称为调强适形放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)。医学界把调强适形放疗评价为放射肿瘤史上一场革命,是本世纪初放射治疗技术的主流。调强适形放疗概念的提出是在20世纪70年代,早期的多叶光栅叶片少而厚,适形性差,多靠手动调节,也只能做固定适形照射,随着计算机技术和多叶光栅的进步和改善,调强适形放疗进入了一个飞速发展的时期。在放射治疗肿瘤时,照射剂量(指放疗总剂量)是影响放疗效果的主要因素,在剂量与局部控制率之间存在一种剂量效应关系,根据美国放射肿瘤学家Fletcher的经验,采用常规放疗(每次2Gy,每天1次,每周5次),对于多数肿瘤来说,控制亚临床灶需要50Gy,控制微小病灶需要60Gy,病灶直径3cm时需要75Gy,病灶直径大于3cm时,则要80Gy以上。应用常规放疗技术,由于种种因素限制,所谓根治性放疗,也只能给予60-70Gy的照射剂量,其局部控制率不可能有多高,而且会出现较严重的并发症,影响了放疗的发展。理想的放疗技术应是肿瘤病灶内剂量最高,而周围正常组织尽量少受照射。调强适形放射治疗就是一种较为理想的放疗技术,采用多野等中心技术,在每个照射野内分为许多子野,子野的照射强度是不一样的,其靶区剂量适形性更好,特别对于不规则形靶区或靶区附近有重要组织器官需要保护的病例,调强适形放射治疗比三维适形放疗有更好的优势。理论上讲,照射野设置越多,调强越精,剂量适形越好。放射治疗就和打靶相似,目标要明确,瞄的准才能打的准。所以,国际放射单位与测量委员会(ICRU)50和62号报告明确了肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)和要害器官(OAR)的定义,使调强适形治疗靶区规范化。调强适形放射治疗的实施是一个非常严格、规范的过程。明确诊断和综合评价患者是第一步。定位前要做好准备工作,制作体位固定装置,固定头颈部时用热塑面模,固定胸腹部常用真空体模或热塑体模,均为无创固定技术。患者固定后在放疗专用CT模拟机上定位扫描,采集的图像通过网络传输到医生工作站,在三维治疗计划系统中调出CT图像,系统对定位标记自动探测并完成治疗部位坐标系的建立,由经验丰富的放疗科医生逐层勾画靶区和要害器官,由物理师根据医嘱设计放射治疗计划。调强适形放射治疗多采用逆向设计治疗计划,先将照射野变成众多子野或笔束野,然后依靠多叶光栅、物理补偿器等手段调节每个子野或笔形束的强度。放疗计划设计后还要进行优化和评价,选出最佳可行方案。经过位置验证和剂量验证无误后,由经验丰富的技术员实施精确治疗。调强适形放疗主要适合于前列腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、肝癌等,应用调强适形放疗能够进一步提高肿瘤内剂量,降低正常组织的剂量,提高疗效,降低并发症。如调强适性放射治疗前列腺癌,可使病灶剂量由68Gy提高到81Gy,3年控制率由48%提高到94%,直肠反应由57%降为2%;调强适形治疗鼻咽癌可保护腮腺避免口干;调强适形治疗乳腺癌、肺癌可避免放射性肺炎;调强适形治疗胰腺癌、肝癌可避免胃肠道损伤等。放疗后复发的肿瘤需再次放疗,常规放疗会引起较严重的损伤,调强适形放疗就有独特的优越性。国际上各大肿瘤临床中心的临床研究结果令人鼓舞,调强适形放射治疗将取代目前的常规放疗技术,成为一种新的常规技术。东方医院放疗中心拥有国际放射委员会先进水平的放疗设备和技术,在调强适形放射治疗前列腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、肝癌等方面积累了丰富的经验,能造福于广大肿瘤患者。
放射治疗与外科手术治疗、内科化疗治疗共同组成了恶性肿瘤治疗的三大主要手段(当然当今还有如内分泌治疗,生物治疗等),它是利用穿透能力和能量较强的射线,使肿瘤细胞受到致死性损伤而达到消除肿瘤的方法;现在国内主要应用的射线是加速器产生的深部X线,由Co60产生的γ射线,此外还有近距离照射时所用的Ir192,Cs137等。放射治疗从生物学角度来说对肿瘤细胞具有一定的选择性,因为肿瘤细胞相对来说分化低、生长旺盛,射线对这种细胞造成的损伤更大;但与此同时射线对周围正常组织细胞也有破坏作用,因此出现了CRT,IMRT,X刀,γ刀等各种放疗技术解决的就是使正常组织受到最小的剂量,而使肿瘤获得更大的剂量,从而更好的控制和杀伤肿瘤。 放射治疗作为食管癌的主要治疗手段之一,应用于不同病期均具有较好治疗效果。对于早期食管癌或能够手术因其他原因而不愿意手术治疗的患者,通过放射治疗可取得与手术治疗相媲美的治疗效果,有的患者甚至通过放射治疗取得了长达10余年的生存期;对于手术难度较大的患者,可通过手术前的放射治疗缩小肿瘤而重新获得手术时机;对于失去手术时机的中晚期患者,则可以通过放射治疗缓解症状,延长生存期,有的患者甚至取得了令人意想不到的效果;对于已经发生远处转移的食管癌患者,还可以通过姑息放射治疗减轻痛苦,提高生活质量。对于姑息手术后肉眼见有癌残留、术后病检残端有癌侵润、术中食管周围淋巴结清扫不彻底以及术后估计可能有亚临床病灶存在容易复发者可给于术后放疗,过去,许多食管癌患者由于惧怕放射治疗,未进行手术后的综合治疗,术后不久就出现了淋巴结的转移,出现声音嘶哑和饮水呛咳等症状,降低了生活质量。肿瘤细胞的特性多种多样,并不是所有的肿瘤细胞都对放射治疗有反应,有部分食管癌细胞就对放射治疗抗拒,这就是为什么有些食管癌患者放射治疗效果差的原因。那么可以在放射治疗的同时,结合应用化疗药物或放疗增敏剂提高这部分肿瘤细胞对放射治疗的敏感性,既不增加放疗反应,又提高了治疗效果。食道癌的放射治疗是应用高能量的射线去杀伤食道内部的癌细胞,放疗是完全无痛苦的,就象进行胸部X先检查一样,每次治疗时间很短,通常仅仅几秒钟。食管癌放射治疗的方式多种多样,既有每天一次,每周照射五天的常规治疗方案,也有每天照射两次的“超分割治疗方案”;还有更先进的三维立体适形放射治疗和调强放射治疗等新技术。 但是食道癌放疗会影响照射食道内的其它正常组织,但这是暂时性的。食道癌患者本身上就是食道部位出现的病症,造成进食困难,而放射治疗后的患者此现象更为明显,此外放疗常见的全身反应表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食、个别有恶心、呕吐等,大多在照射后2周出现,少数人在照射数小时或1-2天后出现,其程度依机体的照射部位而定。患者饮食调整很重要,除避免过热、过硬的食物外不宜忌口,最好选用温或凉、少油,但富有蛋白质和维生素的饮食,适量饮用清淡酒性饮料如啤酒可增加食欲,有助消化,减少口干。放疗开始2-3周,可进普食,后逐渐改为软食,放疗后期要给半流质饮食,或软食加以汤菜,如患者体重下降明显,口咽粘膜放疗反应严重,影响进食,可考虑给予静脉输液。总的来讲,食道癌患者放疗以后要注意很好的自我照顾,要摄入足够的营养食物及体液;要保证足够的睡眠;穿宽松、柔软的内衣;要保持射野划线清晰,医学上曾论证,只要患者放疗后的治疗、护理到位,放射治疗可以成为一种完美的治疗方法。(马红兵 副教授 肿瘤科副主任 专家门诊周一至周五上午)
化疗药物种类很多,不同药物有不同的给药方法和不同的药物副反应,但是总的护理要点有以下几点:1.化疗前要了解血象,消化道有无疾病,病人的营养状况,对化疗的耐受程度,以及肝功 能。2.化疗必须新鲜配制药液,并在短时间内应用.化疗药物刺激性强,要注意保护静脉,静脉注射时必须注意观察,药物不能逸出血管外,以免引起组织坏死。用过的注射器和空药瓶立即放入水中,以免空气污染.或用专用塑料袋封闭包装,防止化疗药物污染空气。医.学.全.在3.配置化疗药时,护士要做好自我防护,戴口罩,手套(聚氯乙烯手套).有条件的医院在配置化疗药时应该有专用的化疗药物配药台。4.药物如从静脉外渗或注射时溢出,应先用冷敷, 立即停止注药及输液,保留针头并接注射器,尽量回抽外渗的化疗药物, 由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头,并于局部皮下注入解毒剂。 5.注意骨髓抑制反应,每周检查血象,如有异常,遵医嘱用药物治疗。6.出现胃肠道反应,可应用止吐药物对症治疗。止吐药物应常规在化疗在半小时应用,防治化疗中,化疗后出现恶心,呕吐反应。医.学.全.在.线.www.med126.com7.大剂量用药时病人可出现脱发,面部色斑沉着,皮肤脱屑等症状,护理人员应做好病人和家属的心理护理和健康指导。告诉患者这些症状都是暂时的,停药后会好转。8.定期化疗,巩固疗效,必须多疗程化疗,两疗程之间,至少间隔4—6周。
患者:07年5月发病6月做手术,术后未做放化疗,发病时有梗阻感化验、07年5月检查活检,食道中段鳞癌,1级,距门齿29CM处,手术后尚可,今年5月又感不适,且比上次严重,9月检查距门齿23CM处又发现小细胞癌现在做放疗能得到根治吗疗效如何西安交通大学医学院第二附属医院放疗科马红兵:食管小细胞癌的生物学行为,治疗模式,预后均不同于鳞癌,其恶性程度高,转移早,疗效差.传统的方法是手术+化疗。但文献报道放射治疗+化疗的治疗效果与手术+化疗相当。 鉴于病人是手术后,不宜再行手术; 先行颈部+胸部增强CT, 根据情况可给予同步放化疗+加强化疗(放疗给予根治剂量) 如果病变局限,为ⅡB(指本次发病)以下,基本可以根治。应该会有一个较满意的结果。